Idősek Református Szeretetotthon

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelet, 1 sz. melléklete alapján)

Név: ..............................................................................................................................................

Születési neve: ................................................................................................................................

Anyja neve: ....................................................................................................................................

Születési helye, időpontja: ................................................................................................................

Lakóhelye: .....................................................................................................................................

Tartózkodási helye: .........................................................................................................................

Állampolgársága: ............................................................................................................................

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: .............................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………………………………………………………………….
Tartására köteles személy
a) neve:………………………………………………………………………………………………….
b) lakóhelye:…………………………………………………………………………………………….
Telefonszáma:…………………………………………………………………………………………..
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)
a) neve:………………………………………………………………………………………………….
b) lakóhelye:……………………………………………………………………………………………
c) telefonszáma:…………………………………………………………………………………………
Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:………………………..
2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény
idősek otthona		�
3.7.	Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény
	milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását:
	határozott (annak ideje)	�
	határozatlan	�
	soron kívüli elhelyezést kér-e :	�
	ha igen, annak oka:
Dátum:

Az ellátást igénylő neve:………………………………………………………………….

1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni):

1.2. szenved-e krónikus betegségben: .............................................................................................

1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: ..............

......................................................................................................................................................

1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:.................................................................................

1.7. egyéb megjegyzések: ...............................................................................................................

2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén
(idősotthon esetén a 2. 10. pontot nem kell kitölteni):

2.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):..................................................

......................................................................................................................................................

2.3. prognózis (várható állapotváltozás): .........................................................................................

......................................................................................................................................................

2.4. ápolási-gondozási igények: ......................................................................................................

......................................................................................................................................................

2.5. speciális diétára szorul-e: .........................................................................................................

2.6. szenvedélybetegségben szenved-e: ..........................................................................................

2.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: ................................................................................

2.8. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): ........................................................................

2.9. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.),
valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:......................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................

2.10. a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása: ...........

......................................................................................................................................................

A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:...............................................................................

......................................................................................................................................................